“两票”是指药品生产企业到流通企业开1次发票，流通企业到医疗机构开1次发票，我国公立医疗机构在药品采购中要切实做到“两票制”[1]。四川省公立医疗机构要求在2017年4月6日至9月6日的过渡期做好药品采购“两票制”工作[2]。我院作为一家三级乙等综合性县级医院，坚决执行四川省卫计委的“两票制”政策。本研究中收集了医院在“两票制”正式实施后1年内的药品采购数据（中药饮片尚未实行，将其排除），分别从我院配送公司情况、药品品规、药品价格等方面考察了“两票制”对处于采购终端的医疗机构的具体影响，为国家药品采购政策的制订提供参考。

1 “两票制”对医院药品配送公司的影响

1.1 配送金额

“两票制”实施前1年，有24家药品配送公司对我院供给药品，若以平均值计算得每家公司在药品采购中所占份额约为4%，实际上各配送公司在我院所占份额呈非均匀分布，市场份额超过了4%的配送公司仅有8家，其所占份额之和高达 68.68%，其余 16家仅占31.22%。“两票制”实施后，除1家配送公司的市场份额减少至2.63%外，市场份额高于4%的公司依旧是以前的7家公司，无别的公司进入，但配送份额向少数大型公司集中的趋势更明显，这7家公司的份额已达72.03%。剩余18家公司中，1家配送公司被替换，11家公司的份额减少。另外，全国性大型配送企业获授权品规更多，在“两票制”实施后，其优势更加明显，如在我院配送金额中占前2位的国药集团西南医药有限公司、国药控股四川医药股份有限公司均属同一家大型药物配送集团，其份额已由“两票制”实施前的28.58%上升至32.4%，总金额增加了 1 303.9万元。

1.2 品规数

由于各药品品规的价格不同，公司的配送金额与其所配送的品规数有一定关系，但并非简单的正比例关系，如“两票制”实施前的品规数量最多的前5家公司的金额排名却分别为第 2，7，1，13，3 位。“两票制”实施后，药品品规向配送量大的公司集中的趋势更加明显，实施前配送金额大于平均值的8家公司中，有6家公司品规数量增长；其余16家（新开户公司除外）中，14家公司的品规数量减少。品规数量增加也以大公司为主，如在我院配送金额中占前2位的公司均属于国药集团，这2家公司在金额中所占份额已由“两票制”实施前的28.58%上升至32.40%，而品规量共增加了36个，在所有企业中表现最突出。

2 “两票制”对我院药品采购的影响

2.1 品规

药品品规在某个区域内常有多家配送公司具有厂家授权，在医院的日常采购工作中，当某个药品因原配送公司无法及时提供时，为保障临床用药需求，医院会直接从其他公司临时调货。同时，一些品规因某些原因也会从原公司转移到其他公司，可导致多个公司配送的情形。“两票制”正式实施后1年内，对医院采购的所有品规的配送公司数，采用 χ2检验对“两票制”实施前后比较，对药品的配送公司构成产生了显著性影响（P＜0.05），超过2家的品规数量显著降低，药品临时到其他公司调货或转配送的现象明显减少。详见表1。

表1 两票制实施对各品规的相应配送公司数量影响品规数量（个）时间2值 P值1家配送公司802 887 2家配送公司184 89 3家配送公司14 9 4家配送公司实施前(n＝1 001)实施后(n＝986)1 1 38.312 0.000

2.2 价格

“两票制”正式实施后1年内的药品价格变化情况见表2。“两票制”对药品价格产生了显著影响（P＜0.05）。在总品规数基本不变的情况下，价格降低的品规数量显著减少，降价品规占总品规数的比例由实施前的24.68%下降至2.64%；而价格上涨的品规数仅稍有减少，涨价品规占总品规数的比例由实施前的7.59%下降至7.20%。药品价格变化的具体区间范围见表3。实施前，降价的品规中只有60.32%的降幅不超过10%，其次有20.65%品规的价格降幅为10% ～20%，8.91%的品规降幅为20%～30%，而实施后药品降幅大部分（84.62%）不超过 10%，其他降幅的品规比均为3.85%，可见，“两票制”实施后，在降价品规数量减少的同时，降幅也显著减少。“两票制”对涨价品规数量影响较小，但价格微涨（≤10%）的品规所占比例却显著降低，由以往的25.00%降为12.68%，在其余涨价区间上品规比例变化较少，但“两票制”实施后在涨价幅度上创了新高，特别是临床必需或抢救药品的价格出现了大幅上涨，如临床必需的硝酸甘油注射液（规格为每支1 mL ∶5 mg）由 0.78 元 ／支上涨为 16.5 元 ／支，上涨了20.15倍。